目标与适用人群

• 目标：为OASIs女性提供长期管理建议，描述专科门诊作用，给出后续分娩方式咨询和共同决策的关键要素及新算法
• 适用人群：有OASIs既往史的女性

推荐实践变更

• 产后确诊OASIs女性和有OASIs病史孕妇，由经验丰富医生评估或在可行时于专科门诊评估
• OASIs后后续分娩方式咨询应结合指南算法辅助决策
• 产后OASIs女性应转诊接受盆腔健康物理治疗

关键信息

• OASIs产后女性和有OASIs病史孕妇需由经验丰富医生随访，包括病史、体检、检查和咨询，建立和发展专科多学科门诊很重要
• 评估OASIs女性肛门括约肌完整性和功能，首选腔内超声和肛门直肠测压，腔内成像不可用时经会阴超声可替代；功能评估可用肛门测压，无测压时单指直肠检查可提供基本评估但主观，不能替代测压详细信息
• 盆腔健康物理治疗改善OASIs产后女性盆底症状，应教育女性其益处并倡导可及性
• OASIs病史女性后续分娩方式需协作咨询和共同决策，产科医生可利用指南算法咨询，该领域需更多研究

良好实践要点

• 为产前和产后女性提供会阴撕裂、产后盆底恢复及盆腔健康重要性的教育资源，无资源时提供替代方案
• 分娩机构应定期审核会阴切开术和OASIs发生率、产科创伤记录、管理、患者咨询及最佳实践依从性以持续改进质量

总结声明

• OASIs与显著发病率相关，对女性、家庭和医疗系统有身心、经济和社会影响
• 确诊OASIs女性应及时由经验丰富医生会诊和随访，包括病史、体检、检查和个体化咨询
• 专科服务应公平可及，不应因经济和地理障碍阻碍女性获得康复、长期健康和未来分娩知情决策所需的专科护理
• 评估OASIs女性肛门括约肌完整性和功能对咨询和管理很重要
• 需进一步研究磁共振成像在评估持续性肛门括约肌缺陷中的作用
• 需未来研究阴道雌激素疗法在OASIs产后女性中的作用
• 盆腔健康物理治疗对OASIs女性有益
• 以协作方式咨询和赋能女性就后续分娩方式做出知情决策很重要
• 择期剖宫产消除复发性OASIs风险，但肛门直肠症状是多因素的，不能预防/逆转先前OASIs导致的症状
• 加拿大女性复发性OASIs风险为5.3%，后续分娩后长期肛门失禁风险为12 - 54%

推荐建议

• 产科医生应将确诊OASIs产后女性和有OASIs病史孕妇转诊至专科门诊，无专科门诊时由经验丰富医生随访并按需转诊至专科医生
• 确诊OASIs（3度或4度）女性应进行分娩情况汇报、身心恢复评估、并发症识别和管理、教育、情感支持、后续分娩方式咨询及未来盆底疾病预防讨论
• 有OASIs病史且再次怀孕女性应接受后续分娩方式咨询
• 训练有素的临床医生应使用腔内超声评估肛门括约肌结构，用肛门直肠测压评估功能，以指导当前肛门直肠症状管理、后续分娩方式及识别未来发生肛门直肠症状高风险女性
• 产后有肛门直肠症状或无OASIs临床诊断但有阴道分娩史女性，因可能漏诊OASIs，应转诊由经验丰富医生检查和管理
• 无腔内超声的中心，二维或三维经会阴超声可作为初次修复后肛门括约肌结构评估的筛查工具，发现残余缺陷应转诊至有腔内超声的中心确诊，避免仅用单指直肠检查诊断残余缺陷
• 无肛门直肠测压的中心，临床医生可结合单指直肠检查和腔内或经会阴超声评估肛门括约肌功能，但无验证研究
• 产科医生应将确诊OASIs产后女性转诊接受盆腔健康物理治疗，根据当地或虚拟资源调整，产后2 - 6周开始
• 产科医生应以协作方式就后续分娩方式咨询有OASIs病史女性，并记录讨论和首选分娩方式
• 产科医生后续分娩时应考虑有临床指征时选择性而非常规使用会阴侧切术
• 产后腔内、经会阴超声无残余肛门括约肌缺陷且肛门直肠测压正常的无症状女性，再次怀孕时无需重复检查，可考虑阴道分娩
• 产科医生应使用腔内超声评估肛门括约肌结构，肛门直肠测压评估功能，无这些检查时可用二维或三维经会阴超声和/或直肠指检替代，评估结构完整性和功能以指导咨询和管理
• 无腔内超声和肛门直肠测压的中心，对于有4度会阴撕裂史且不计划未来进行二次肛门括约肌手术修复的女性，应提供择期剖宫产；对于有4度会阴撕裂史且有中/重度肛门直肠症状并计划未来进行二次肛门括约肌修复的女性，应提供阴道分娩
• 产科医生应建议有二次肛门括约肌修复史的女性进行择期剖宫产
• 产科医生后续分娩考虑剖宫产阈值时应考虑复发性OASIs的个体化危险因素
• 产科医生应记录OASIs后关于后续首选分娩方式的讨论和患者选择

专科门诊的作用

• 产后确诊OASIs女性和再次怀孕女性，最好在专科门诊由有经验医生随访，无专科门诊时由产科医生随访并按需转诊
• 建立和发展多学科专科门诊对全国OASIs女性专科护理和长期管理很重要

产后及再次怀孕期间的评估

评估内容

• 包括病史、体检和检查，产后评估时间各专科门诊不同，考虑早期伤口并发症，产后1 - 2周开始随访合理，6周产后访视及后续按需筛查并发症
• 有OASIs病史且再次怀孕女性应接受后续分娩方式咨询，最佳评估时间专家认为是孕晚期（28周后），可根据个体情况调整

病史和体检

• 评估组成部分见附录B，可结合验证问卷，圣马克失禁评分用于评估过去4周肛门直肠症状
• 单指直肠检查用于评估肛门括约肌功能，可用直肠指检评分系统报告静息和挤压压力

检查

检查目的

• 确认临床诊断准确性
• 评估肛门括约肌结构和功能
• 指导肛门直肠症状管理包括手术规划
• 制定后续分娩方式个体化建议
• 分层未来发生肛门直肠症状风险

腔内超声（EAUS）

• 是肛门括约肌结构评估的金标准，通常产后6周后进行，早期产褥期检查与长期肛门失禁相关性差
• 探头置于肛管，在四个层面获取360°图像
• 描述肛门括约肌完整性：完整（无OASIs证据）、瘢痕（小于1小时连续性中断）、缺陷（≥1小时且≥2个层面连续性中断）
• 可能存在OASIs低估，有研究显示部分临床诊断3A和3B度会阴撕裂女性EAUS显示损伤更严重，漏诊OASIs女性肛门直肠症状更严重，无OASIs临床诊断但有产后肛门直肠症状女性需转诊检查和管理
• 也可能存在OASIs过度诊断，EAUS显示肛门括约肌正常的女性无需因OASIs行择期剖宫产
• 原发性OASI修复后34 - 91%女性有残余肛门括约肌缺陷，与肛门直肠症状相关，EAUS对评估很重要
• 无EAUS的中心，单指直肠检查诊断准确性有限，二维或三维经会阴超声可作为筛查工具，有缺陷时转诊至有EAUS的中心

三维经会阴超声（3D - TPUS）

• 残余肛门括约肌缺陷定义有相关标准，但与EAUS测量相关性差，需研究确定最佳临界角
• 检测残余缺陷阴性预测值高，无缺陷无需转诊EAUS；阳性预测值低，有缺陷需转诊EAUS确诊

二维经会阴超声（2D - TPUS）

• 可作为筛查工具，检测残余缺陷阴性预测值高，无缺陷无需转诊EAUS；阳性预测值低，有缺陷需转诊EAUS确诊

磁共振成像（MRI）

• 关于其作为EAUS替代评估残余肛门括约肌缺陷的文献有限，需更大研究确定是否可作为替代诊断方法

肛门直肠测压（ARM）

• 客观测量肛门括约肌功能，正常参数因设备而异，重要参数包括最大静息压力、最大挤压压力、增量最大挤压压力
• 阴道分娩和剖宫产术后均可能出现肛门括约肌功能异常，肛门括约肌功能可能随时间改善，产后ARM异常女性再次怀孕时建议重复检查
• 无ARM的中心，可结合单指直肠检查和超声评估功能，但无验证研究，单指直肠检查与ARM一致性因压力类型和医生经验而异，客观评估仍首选ARM

产后阴道雌激素的作用

• 产后低雌激素状态
  • 产后排卵停止导致相对低雌激素状态
  • 哺乳期可加重
• 相关研究
  • 唯一双盲随机对照试验
    • 纳入59例二度及以上裂伤妇女（7例OASI）
    • 随机分阴道雌激素组和安慰剂组，每周两次阴道用药12周
    • 雌激素组无不良事件，12周时婴儿喂养模式无差异
    • 12周时外阴评估量表有改善但无统计学和临床意义
    • 雌激素组更多女性感觉“非常满意”和会阴“好多了”
  • 研究局限性
    • 样本量小
    • 纯母乳喂养率低（<10%）
    • 未明确阴道雌激素使用时间
• 未来研究需求：明确阴道雌激素在产后妇女中的作用

产后盆底健康物理治疗的作用

• 总体益处
  • 多项试验显示有益，尤其个体化盆底肌肉训练（PFMT）
  • 系统评价和荟萃分析：15项RCT显示PFMT对盆底障碍有改善作用
  • 亚组分析：OASI女性中PFMT改善肛门直肠症状更优
• 具体研究
  • Oakley等研究
    • 50例OASI女性随机分标准治疗组和物理治疗干预组
    • 干预6周开始，12周时粪便失禁生活质量和肛门直肠测压无差异
    • 两组应对和抑郁领域均有改善
    • 研究局限性：样本特征不平衡、症状基线严重程度低、随访时间短、干预疗程不足
  • Von Bargen等研究
    • 50例OASI女性随机分标准治疗组和物理治疗组
    • 物理治疗2周开始，12周时两组盆底、泌尿和肛门直肠症状均减轻
    • 物理治疗组盆底症状和困扰改善更显著
  • Mahony等研究
    • 60例产后12周粪便失禁女性分两种生物反馈应用组
    • 两组肛门自控评分和肛门直肠测压均显著改善
  • 2017年RCT
    • 产后一年肛门失禁女性分对照组和PFMT组
    • PFMT组圣马克失禁评分显著降低，粪便急迫感和气失禁减少
• 定性数据支持：女性接受物理治疗后感觉“有力量”和“得到良好照顾”
• 会阴创伤预防
  • 产前PFMT未显示减少会阴创伤
  • 针对OASI的荟萃分析：产前PFMT可改善产妇分娩结局和盆底健康
• 物理治疗时机和方式
  • 建议产后早期开始，2 - 6周为宜
  • 面对面护理是金标准
  • 虚拟护理和移动健康应用在无法面对面时有效
  • 资源有限时可考虑瑜伽、普拉提及在线资源

后续分娩方式

• 咨询
  • 有OASI史女性应接受咨询，共同决策后续分娩方式并记录
  • 考虑因素：当前身心后遗症、检查结果、生育意愿、阴道分娩和剖宫产利弊、复发风险、肛门直肠症状风险、既往盆底手术史、患者和家属偏好
• 肛门直肠症状风险
  • 证据矛盾，部分研究显示有新症状或症状恶化，部分无差异
  • 系统评价和荟萃分析：样本量、质量和异质性限制结论
  • 一项RCT：无症状肛门括约肌损伤女性阴道分娩和剖宫产6 - 8周及6个月时肛门失禁无差异，但研究局限性大
  • 长期肛门直肠症状
    • 12 - 54% OASI女性后续分娩后有长期肛门失禁
    • 分娩后有无肛门失禁与长期肛门失禁相关
    • 肛门直肠症状多因素，与盆底肌肉力量有关
    • 无症状女性后期也可能出现症状
    • 未来需研究后续妊娠和分娩对盆底功能和生活质量的长期影响
• 复发性OASI风险
  • 有OASI史女性复发风险高于无OASI多产女性
  • 复发率2.0% - 13.4%，常见二度裂伤
  • 未复发女性下次阴道分娩仍有3.1%复发风险
  • 复发风险因素：母亲年龄、既往2次OASI、伤口感染、胎儿巨大、枕后位、孕周增加、第二产程延长、催产素使用、手术助产、肩难产
  • 保护因素：会阴侧切与复发无关联，中侧会阴切开可能有保护作用
  • 管理：阴道分娩后仔细检查，确诊复发按指南修复和护理
  • 算法：根据产后评估、症状、检查结果等提供后续分娩方式建议
• 建议
  • 阴道分娩：由经验丰富临床医生进行，有复发风险因素时可降低剖宫产阈值
  • 择期剖宫产：OASI史女性更可能选择，但预防肛门直肠症状证据不足，需与患者平衡讨论
• 满意度：证据不足，不同分娩方式满意度无显著差异，需研究长期遗憾情况

分娩设施审计

• 目的：质量改进
• 内容：会阴切开和OASI率、产科创伤标准化记录、遵循指南最佳实践
• 做法：与区域或省级比较，必要时实施改进措施

文件记录和医疗法律考虑

• 医疗法律问题：OASI涉及临床和法律问题，遵循指南和充分记录很重要
• 知情同意：讨论分娩方式风险时至关重要
• 记录重要性：指导临床实践、确保责任、影响法律结果
• 记录现状：部分研究显示记录依从性低，需改进
• 电子记录优势：可提高记录准确性和完整性
• 建议：制定和实施标准化协议，教育患者，持续教育和遵循最佳实践

教育与资源

• 国际指南现状：2020 年对国际指南的审查显示许多国家有本国 OASI 指南，但 13 个可用指南缺乏标准化，需国际共识指南
• 对孕产妇的教育资源：为产前和产后妇女提供会阴撕裂、产后盆底恢复、盆底健康物理治疗及其他替代选择（如普拉提、瑜伽）相关教育
• 对医护人员的培训：定期培训工作坊为医护人员提供 OASI 识别、管理及记录重要性的最新信息，实践培训对优化护理很重要，有多个组织提供相关工作坊
• 教育和培训效果：挪威实施分娩时会阴保护教育和培训护理包后，OASI 发生率从 2002 - 2004 年的 5.4%显著降至 2020 - 2022 年的 2.1%，归因于全面培训后手动会阴保护技术的广泛采用

未来研究领域

• 国家层面 OASI 过度诊断和漏诊率
• OASI 后产后盆底恢复
• 专门多学科诊所 OASI 管理结果
• OASI 女性专用量表和问卷的开发与验证
• OASI 哺乳期女性产后阴道雌激素的作用
• 复发性 OASI 可改变保护因素的识别
• OASI 后肛门直肠症状发展相关因素
• 单次与复发性 OASI 症状风险
• OASI 产后女性盆底健康物理治疗后长期肛门直肠结局
• 基于长期肛门直肠结局的 OASI 后后续分娩方式建议
• OASI 后后续分娩方式的长期遗憾

结论

• OASI 及其相关盆底疾病对女性生活质量影响大
• 多学科纵向护理和长期随访对满足患者需求很重要
• 专门诊所对 OASI 女性有多种作用
• 盆底健康物理治疗对所有 OASI 女性重要
• 需要对优化后续分娩方式进行研究，以改善患者长期结局和生活质量